Como a insulina se tornou inacessível nos EUA

Como 1,25 milhões de outros americanos, Smith foi diagnosticado com diabetes tipo 1. Ao contrário do Tipo 2, uma condição mais comum, às vezes ligada ao alto peso corporal, o diabetes Tipo 1 é uma doença autoimune causada quando os glóbulos brancos atacam o pâncreas, matando as células produtoras de insulina. Não há cura para o Tipo 1 e não pode ser tratada com pílulas ou outros procedimentos não invasivos; insulina artificial deve ser injetada no paciente várias vezes por dia.

“Sem insulina, as pessoas com diabetes tipo 1 vão morrer”, disse David Nathan, professor da Harvard Medical School, em entrevista ao HPR. “E não por um longo período de tempo, mas ao longo de uma semana.”

Para Smith, então um servidor da Khan’s Mongolian Barbeque em Richfield, Minnesota, o diagnóstico foi uma mudança de vida. No começo, ele tinha dificuldade em manter seu estilo de vida ativo – Smith amava caminhadas, pescarias, shows, esportes em Minnesota e brincar com sua jovem filha Savannah -, mas com o tempo seu nutricionista e endocrinologista o ajudaram a controlar seu diabetes.

Por dois anos, Smith administrou sua condição relativamente bem. Mas não foi fácil financeiramente, mesmo depois que ele foi promovido a gerente. Visitas aos médicos combinadas com os caros remédios que preservam a vida somados, mesmo com seguro. O Copays (remédios) geralmente somam entre US $ 200 e US $ 300 por mês. Smith ocasionalmente teve que pedir dinheiro emprestado de sua mãe, Nicole Smith-Holt, para pagar sua medicação.

Em 20 de maio de 2017, Smith completou 26 anos, saindo do seguro de seus pais, pois ele era um homem solteiro com um emprego decente. Smith não se qualificava para subsídios nos termos do Affordable Care Act ( uma espécie de programa de assistência que não necessariamente oferece serviços e medicamentos gratuitos).

Quando Smith foi à farmácia buscar sua insulina no início de junho, a conta era de mais de U$ 1300 sem seguro. Ele não podia pagar o medicamento naquele dia e decidiu racionar a insulina restante até receber o pagamento. Smith não disse a sua família que estava ajustando sua ingestão de carboidratos para poder baixar sua dose.

“Ele sabia os sinais de estar com problemas com seu diabetes”, disse Smith-Holt ao HPR. “Mas quando seu corpo começa a se desligar assim, você não está tomando decisões claras e racionais.”

Em 25 de junho, Smith foi jantar com sua namorada, onde ele se queixou de dores de estômago. Foi a última vez que alguém o viu vivo.  Em 27 de junho, Smith foi encontrado morto em seu apartamento.

Não há insulinas genéricas. Nos últimos vinte anos, os preços das insulinas “analógicas” mais comuns aumentaram de cerca de US $ 20 por frasco para mais de US $ 250 por frasco de 10 mL, um aumento de mais de 700% após a contabilização da inflação. Em contraste, a insulina hoje custa cerca de cinco dólares por frasco para produzir. Com as franquias superando os salários, a insulina tornou-se inacessível mesmo para americanos abastados.

As razões para esse aumento de preço são tão complicadas quanto o sistema de saúde americano. Sistemas de descontos cuidadosamente negociados provocaram enormes aumentos no preço da insulina, levando os pacientes a pagar muito mais do que as seguradoras pelo seu tratamento. Planos altamente dedutíveis, projetados usando micro-economia simplificada para encorajar os pacientes a comprar melhores preços, em vez disso levaram as pessoas a reduzir as doses potencialmente eficazes e adotar práticas perigosas como o racionamento. Em um mercado onde o preço é incompreensivelmente complexo, onde entidades diferentes pagam quantias diferentes pelos mesmos tratamentos, e onde as drogas têm importância vital. O sistema de saúde americano forçou alguns diabéticos a escolher entre a morte e a ruína financeira.

A morte de Smith teria sido um choque para os criadores da insulina, que esperavam que sua descoberta estivesse disponível para todos. Antes de 1922, a diabetes tipo 1 era uma doença temida e incurável. Os pacientes da época eram prescritos com uma dieta extremamente carente de açúcar, tão grave que muitos morreram de fome antes de morrer de diabetes; na melhor das hipóteses, o tratamento prolongou a vida por um ano.

Com um orçamento apertado na Universidade de Toronto, vários jovens cientistas começaram a investigar um possível tratamento em 1921 – eles descobriram que, ao moer e purificar pâncreas de animais e depois injetar regularmente o material, eles poderiam tratar a diabetes tipo 1 em cães. Depois de testar o medicamento pela segurança injetando-se, os cientistas trataram um menino de 14 anos com diabetes tipo 1. Sua recuperação foi quase milagrosa, indo da morte à boa saúde em questão de semanas.

Em 1923, os cientistas haviam ganhado o prêmio Nobel e o tratamento havia entrado para produção em massa na colaboração com a Eli Lilly and Company e a organização sueca Nordisk. Os cientistas patentearam a droga e a venderam para a Universidade de Toronto por três dólares (um dólar para cada pesquisador), pensando que essa era a melhor maneira de garantir que o tratamento acessível estivesse disponível para todos que precisassem dela.

Quando o Humalog foi introduzido pela primeira vez, custou US $ 21. Até o momento, o HumaLog custa US $ 295,35 por frasco e o NovoLog custa US $ 296,27. As insulinas “humanas” mais antigas, como Humalin, são menos caras, mas muito menos eficazes no tratamento do diabetes tipo 1, no entanto, mesmo essas insulinas primitivas aumentaram dramaticamente de preço desde a sua introdução em 1982.

“Não houve uma molécula alterada neles. Não houve uma pequena mudança em termos de síntese, fabricação e, no entanto, os custos subiram extraordinariamente ”, disse Nathan. “Não há adultos na sala para dizer às empresas que não podem cobrar o que quiserem.”

No entanto, as empresas farmacêuticas não são as únicas que lucram com esse aumento maciço no preço. Por volta da década de 1990, os fabricantes de medicamentos e as seguradoras começaram a usar intermediários, chamados Pharmacy Benefit Managers, para fechar negócios. PBMs ajudaram a negociar descontos de fabricantes de medicamentos e manter um formulário, a lista de medicamentos cobertos por um plano de seguro. Mas no caso da insulina, os interesses complicados dos PBMs têm impulsionado perversamente os preços da lista a picos históricos.

O lucro líquido real para os fabricantes de medicamentos não cresceu tanto quanto o preço de lista sugere; em vez disso, o dinheiro é difundido entre PBMs, seguradoras e empresas farmacêuticas. Apenas um grupo não se beneficia desse esquema: os pacientes.

CONTABILIDADE DISTORCIDA

Quando um paciente segurado compra insulina, o complicado sistema de descontos começa a girar suas engrenagens. Se o paciente estiver inscrito em um plano de alta dedutibilidade, como 29% dos trabalhadores com seguro patrocinado pelo empregador, eles pagarão o preço total da lista até que sua franquia seja atendida. Após um determinado período de tempo, o fabricante irá enviar um desconto para o PBM no valor de cerca de US $ 200 no momento da escrita. PBMs mantêm cerca de 10% disso para si e passam o restante para a seguradora.

A partir daqui, a história fica sombria. As seguradoras, de acordo com a PBM CVS Health, são confiáveis ​​para usar este desconto “para reduzir o custo geral do benefício aos membros”. Mas ninguém reforça essa benevolência teórica da seguradora. O que sabemos é que o paciente muitas vezes não recebe esse desconto diretamente, mesmo pagando a droga na íntegra.

“Embora os abatimentos negociados entre fabricantes de medicamentos e pagadores tenham a intenção de reduzir os custos de medicamentos prescritos para os consumidores, não parece que essas economias sejam compartilhadas com eles”, disse Ashleigh Koss, porta-voz da fabricante de insulina Sanofi, em comentários enviados por e-mail para o HPR. O porta-voz da Novo Nordisk contou uma história semelhante.

As seguradoras “têm um incentivo perverso para preferir uma marca com um preço de lista elevado e grandes descontos sobre uma marca com um preço de lista menor, mas descontos menores”, disse Julia Boss, presidente da Type 1 Diabetes Defence Foundation, em comentários enviados por e-mail para o HPR.

Para alguém como Alec Raeshawn Smith, não havia como vencer. Embora as empresas farmacêuticas ofereçam serviços de alívio de preços diretamente aos consumidores, de acordo com Nathan, os pacientes parecem não ter conhecimento desses programas ou são incapazes de aproveitá-los. Sem esse alívio, Smith estava empenhado em pagar uma conta de insulina de US $ 1300 diretamente aos fabricantes ou uma cédula de US $ 1300 dividida entre fabricantes, sua seguradora e uma PBM.

Nenhum dos principais PBMs – Express Scripts, CVS Health ou OptumRx – respondeu às solicitações de comentários; nem representantes do fabricante de insulina Eli Lilly.

Às vezes, a estreita relação entre PBMs, seguradoras e fabricantes ultrapassa uma linha – em 2011, a PBM Medco e a fabricante AstraZeneca conspiraram para colocar medicamentos de azia de marca no formulário da Medco, com US $ 100 milhões em propinas.

Os diabéticos tornaram-se um alvo especial para este esquema de descontos por várias razões. Na última década, o conjunto de medicamentos passíveis de desconto diminuiu. De acordo com o depoimento de Patricia Danzon, professora da Universidade da Pensilvânia, o surgimento de medicamentos genéricos forçou as PBMs a confiar em descontos maiores a partir de um número menor de prescrições para manter as mesmas margens de lucro. Como não há insulina genérica, os PBMs e as seguradoras têm fortes incentivos para negociar altos preços de tabela e descontos dos fabricantes.

Os diabéticos têm outras vulnerabilidades que podem ser exploradas por essas organizações. Uma é óbvia: os diabéticos tipo 1 morrem sem a insulina e morrem rapidamente. Isso deixa os pacientes nervosos quando desafiam grandes corporações multinacionais com pouca ajuda do governo.

“É importante entender aqui como é difícil defender os direitos civis e as proteções dos usuários em relação a entidades poderosas que mantêm sua vida ou a vida de seu filho em suas mãos”, disse Boss.

FALTA DE EMPATIA

O público permaneceu grande parte em silêncio sobre as questões do preço da insulina. A indústria tem conseguido culpar as pessoas com diabetes pelos altos preços dos medicamentos, alegando que, se as pessoas “mantivessem um peso corporal saudável”, os preços dos medicamentos seriam mais baixos. Embora seja verdade que a diabetes tipo 2 esteja ligada à obesidade, e que alguns pacientes do tipo 2 usem insulina, essas narrativas relatam convenientemente as despesas com o preço de tabela, e não o custo real do desconto para as seguradoras. Com esse floreio retórico, a atenção é tirada das corporações de saúde e redirecionada para os próprios pacientes.

“Há uma falta de empatia por todos nós, tipo 1 e tipo 2”, disse Peg Abernathy, um diabético tipo 1 e ativista em uma entrevista com o HPR. No Saturday Night Live no ano passado, os comediantes brincaram que o McDonald’s oferecia duas versões do Big Mac, uma para cada tipo de diabetes. Além de ser factualmente impreciso – diabetes tipo 1 não tem nada a ver com peso corporal e diabetes tipo 2 é desencadeado por uma miríade de outros fatores, incluindo gravidez e raça – esses comentários sublinham uma cultura de desprezo na América para problemas de saúde a longo prazo.

Os Estados Unidos não negociam preços com fabricantes de medicamentos. As empresas com fins lucrativos que deveriam negociar, as PBMs, fazem-no em seus próprios interesses e não nos interesses dos pacientes. Os pacientes ficam impotentes e envergonhados publicamente por sua fraqueza.

Os vencedores deste jogo são previsíveis. Alex Azar, presidente da Eli Lilly USA, durante seu aumento sem precedentes nos preços da insulina, é agora o indicado de Trump para Serviços Humanos e de Saúde. Em contraponto  – a FDA anunciou em dezembro que aceleraria os pedidos de uma insulina genérica. Mas, ao contrário dos genéricos tradicionais, a infraestrutura necessária para produzir insulina é complexa, exigindo fábricas de células modificadas.

Se os descontos forem eliminados, os preços da insulina nos EUA começarão a ficar mais parecidos como, por exemplo, aos do Canadá. Mas até que algo mude, os americanos, como Alec Raeshawn Smith, perderão suas vidas porque não podem pagar uma droga de 100 anos de idade.

“[Diabetes] é uma doença tratável, gerenciável, e as pessoas não deveriam estar morrendo por causa disso, porque deveriam poder pagar por seu medicamento que salva vidas”, disse Smith-Holt. “Sem isso eles morrem.”